企业年度检验办法1998年(社会责任验厂全套程序文件)

参考资料：中国民用航空局编《民用航空飞行事故汇编（五~六）1990~2000》

解放前在大场机场停机坪一字排开的C46运输机

1980年从大场机场机库拖出亮相的运-10客机

1999年7月2日9时02分，一架隶属于中信海洋直升机股份有限公司的AS332L“超美洲豹”直升机从上海大场机场（归海军航空兵执管）起飞，该机注册编号B-7953，1984年9月30日出厂，序列号2004，至事发时机龄15年，总飞行时间4067小时、2208次起降循环，是一架中年机。该机当天执行的是大场机场至平湖海上石油平台（坐标位于北纬29°04′300″，东经124°51′800″）的人员/物资运送任务，计划飞行路线为：大场机场——WP01临时起降场——川沙临时起降场——海上石油平台；返程航线为：海上石油平台——朱家尖机场——川沙临时起降场——WP01临时起降场——大场机场，飞行高度为900米。

中信海洋直升机公司标志

中信海直公司的超美洲豹直升机，SEABIRD001

飞行机组由坐在右座的责任机长XXX和坐在左座的正驾驶XXX组成。

机长时年53岁，持有直升机航线运输驾驶员执照（有效期至1999年10月1日），技术授权为正驾驶，总飞行时间7348小时，1986年改飞超美洲豹直升机，在该型机上飞行了4204小时，最后一次飞行检查时间为1998年10月16日，技术检查结果合格，至事发时的飞行经历中没有发生过任何飞行事故。机长在1998年10月28日经过年度大体检，结论为“限制戴近视镜加矫正镜飞行合格”。

正驾驶时年41岁，持有直升机航线运输驾驶员执照（有效期至1999年10月16日），技术授权为正驾驶，总飞行时间7399小时，1992年改飞超美洲豹直升机，在该型机上飞行了3491小时，最后一次飞行检查时间为1999年4月11日，技术检查结果合格，至事发时的飞行经历中曾经发生过一次因为飞机尾桨断裂而在海上迫降的事故经历。正驾驶在1998年10月28日经过年度大体检，结论为“飞行合格”。

超美洲豹驾驶舱

2名飞行机组成员在飞行前没有不适反应，飞行前8小时没有饮用含酒精饮料和药物记录，身体状况适合飞行。

当天登机乘客10人，随身行李10件，货物17千克，总装载重量（10名乘客 行李 货物）为776千克；B-7953号机连带2名机组成员空重5710千克，当日起飞前加注燃油重量为1835千克，总起飞重量为8321千克，B-7953号机最大允许的起飞重量为11200千克，海上平台飞行最大允许起飞全重为8600千克，飞机当天飞行状态符合该机载重的技术指标，没有超载。

和B-7953号直升机同型的B-7951号直升机，IHX8983

当天的天气情况如下：

大场机场9时整：风向300°、风速每秒5米，能见度4公里，10个云量，9个碎云云高230米；层积云云高600米，场温21℃，场压1000毫巴，有蒙蒙细雨。预报900米有空中风，风向310~320°，风速每秒15米。

平湖石油平台10时整：风向300°，风速每秒17米，能见度大于10公里，8个云量云高200米，场温23℃，场压1002毫巴。

朱家尖机场12时整：风向290°，风速每秒4~9米，能见度大于10公里，600米高度有裂云，700米高有疏云，场温26℃，露点温度20℃，修正海压1000毫巴。

本厂长绘制的中信海直B-7953号直升机双面侧视图

整条航线飞行区域不存在影响飞行的危险天气。

飞机起飞后，机组一直按照全球卫星定位系统（GPS）导航飞行，飞行过程中机组一共进行了5次航线修正检查，GPS系统均显示风向360°，风速为0。9时52分，机组和平湖石油平台建立联络，平台上的管制员向机组通报了平台的实时天气情况并允许机组将飞行高度下降到600米，机组表示收到并准确复诵指令。

几分钟后，机组在300米的飞行高度开启自动方位搜寻器（ADF）以接受平台导航机发出的信号，但发现此时ADF指示的平台位置在飞机后方20海里！这让机组非常纳闷，怎么回事？再看GPS导航依旧是风向360°、风速0！但是机长认为GPS是正确的，而是ADF受雨区影响存在误差，所以飞机继续按照GPS的导航飞行。

中信海洋直升机专业公司的超美洲豹机群

10时48分，B-7953号机的飞行高度降至300米，机组向平台报告“还有6分钟到达平台”，此时飞机处在完全目视可见飞行状态，但机组通过目视方式和雷达扫描都没有发现平湖石油平台。

7分钟后的10时55分，B-7953号机通过GPS系统显示的平台点后机组依旧没有发现任何平台的踪影，机组驾机以左盘旋的方式绕了一圈后依然没有发现平台，这时机组意识到自己可能已经迷路了。

11时整，正驾驶XXX报告机长XXX，油量还剩1750磅（794千克，这是中信海直公司规定的“超美洲豹”直升机安全备降到朱家尖机场的最低限度油量），机组决定放弃降落到平台，而是飞向朱家尖机场备降，飞行航向300°，飞行高度600米，预计抵达朱家尖机场的时间是12时05分。

12时整，ADF显示朱家尖机场距离本机还有40海里，而GPS显示飞机应该已经飞临海岸线，但是机载雷达却并没有发现海岸线，结合ADF和机载雷达的提示，机组总算意识到今天的GPS出了毛病，被迫转而依靠机载雷达寻找定位。

正在进行地面维护的中信海直公司的超美洲豹直升机机群，ERNIEFAN

12时05分，也就是预订飞机抵达朱家尖机场的时候，B-7953号机调整航向为275°（这个航向是对着朱家尖机场的正确航向），12时13分，机组向朱家尖机场塔台报告：“失去位置”，油量只能继续维持15分钟的飞行时间；5分钟后的12时18分飞机内的油量警告指示灯已经闪烁个不停，机组向朱家尖塔台和大场机场调度室报告准备在海面上迫降。在接到B-7953号机准备迫降的报告后，大场调度室第一时间联系东海舰队航空兵有关单位，东海舰队司令部立即下令出动军舰和直升机前往出事海域，随时听从民航调用。

但这已经对B-7953号机没有任何帮助了，12时23分，B-7953号直升机和地面彻底失去了联系，12时24分机组发现了不远处的海面上有一艘渔船，遂向这条渔船飞去，打算在渔船边上的海上迫降。12时25分，B-7953号直升机迫降在位于朱家尖机场90°方位、137公里处，迫降点在北纬29°57′04″、东经123°46′04″。飞机迫降后，附近的这艘渔船立即驶近飞机准备救援机上的人员，但没注意到飞机的旋翼还在飞速旋转，结果锋利如刀的主旋翼叶片打在渔船的船体上，船体因此轻微受损，所幸没有造成船上的人员伤亡。机上的2名机组成员和10名乘客全部被渔船上的渔民搭救上船，在最后1人被搭救上渔船后的几分钟，B-7953号机沉入大海。

该事故造成一起通用航空重大飞行事故。

本厂长绘制的中信海直B-7953号直升机细节1

本厂长绘制的中信海直B-7953号直升机细节2

事故发生后，民航总局委托民航华东管理局派出调查组进行调查，一个来自民航总局的技术小组协助调查组，提供技术支持。直升机的生产厂家——法国国营航宇工业公司、发动机生产厂家——透博梅卡公司和直升机的使用用户——中信海洋直升机股份有限公司也派员作为观察员参加调查组。

调查组在调查过程中先后排除了天气因素、航行管制、空地联络、气象保障、飞机装载情况、机组身体情况、飞机机械状况、维修记录、适航情况导致飞机坠毁的可能。

根据幸存的机组成员向调查组成员回忆，飞机自从起飞时机载GPS设备始终显示无风数据，先后五次记录均为“风向360°、风速为0”，调查组认为这是典型的GPS系统出现故障的表现，但是机组并没有意识到GPS出现故障，仍然依据GPS提供的错误信息数据飞行着。

本厂长绘制的中信海直B-7953号直升机细节3

本厂长绘制的中信海直B-7953号直升机细节4

调查组认为：B-7953号机机组未能及时正确的使用除了GPS外的机载导航设备（机载雷达、甚高频全向信标/区域导航、自动方位搜寻器）来确定飞机的位置，违反民航总局关于GPS的使用规定（民航总局规定GPS只允许作为除进近、离场航路以外的航路辅助导航手段），一味迷信GPS的数据；致使飞机从平台侧方飞过近100千米之多而始终没有察觉，直到机上油量逼近中信海直公司规定的备降油量时才想到备降。之所以造成这种情况是B-7953号机机组成员在飞行准备阶段没有认真研究天气，没有认真进行必要的航行计算，而是凭经验、想当然。

由此，调查组得出了B-7953号机重大飞行事故的调查结论：该直升机起飞后，由于GPS发生故障，机组未能发现并利用机上其他导航设备检查确定位置，造成该机错过了平台。当机组决定备降后，因机上油量已经不够，最后在海上迫降。这是一起人为责任造成的重大飞行事故。B-7953号直升机机组资源管理存在重大问题，没有相互提醒，没有相互配合，发现GPS故障时间点太晚，导致失去了挽救飞机、避免事故的最后机会。

直升机机体侧面的中信海直公司的标志

最后，调查组向中信海洋直升机股份有限公司提出如下安全建议：

1、中信海洋直升机公司的飞行部门要加强飞行人员的业务理论学习，包括机载设备的性能、使用方法及如何判断出现故障以及如何处理，切实提高正确使用设备的能力和处置设备故障的能力。

2、中信海洋直升机公司的飞行部门要切实监督各机组在飞行直接准备阶段的执行效率，要求各机组在飞行准备阶段工作中认真研究天气（包括起降站、航路、备降场等方面），较长航线一定要认真进行航行计算，务必做到心中有数。

3、中信海洋直升机公司的飞行部门要切实加强机组资源管理，飞行中应加强机组成员之间的对话，相互提醒，积极配合，不要相互依赖、相互观望，尤其要做好特殊情况的处置预案。

调查组绘制的B-7953号直升机重大飞行事故示意图

4、直升机飞行机组应将飞机故障情况在航后及时记录入维护记录本，机务维修部门应将故障检查和排除情况及其所做的工作记录入记录本。

5、要求中信海洋直升机公司详细制定有关航路的飞行方法，尽快签订航务、气象保障合同，解决航路气象预报问题。尽快落实航路放行、航路指挥的问题。

6、要求中信海洋直升机公司进一步规范管理，作业飞行期间的安全生产运行情况应及时上报所在地区的民航管理局和其他相关部门。

7、要求上海基地要加强安全技术管理，配齐相关资料和手册，供各类技术人员学习。

8、要求上海基地应尽快建立签派指挥部门，进一步提高人员的业务水平，严格掌握直升机的放行标准，对作业飞机的动态和位置要了如指掌，要熟悉特情处理程序，以便从容应对紧急情况。

B-7953号机性能数据：

机型：超美洲豹AS332L

乘员：机组2人 载员19人

长度：19.5米

旋翼直径：16.2米

高度：4.97米

空重：5256千克

最大起飞重量：11200千克

发动机：两台透博梅卡公司的马基拉2A1涡轴发动机，单台功率1776轴马力

经济巡航飞行速度：260.5千米每小时

最大载重航程：857千米

实用升限：5900米