苏州市社会基本医疗保险包含哪几项具体险种？

答：社会基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险以及社会医疗救助。

非苏州市户籍人员子女怎样参加苏州市城乡居民医保？

答：纳入积分管理的流动人口，需为其在市区托幼机构和义务教育阶段学校就读的子女首次申请参加苏州市区城乡居民医疗保险的，应于每年6月1日至8月31日（节假日除外）前往居住地镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，取得就医资格并按规定首次参保缴费后，方可享受苏州市区城乡居民医疗保险待遇。

作调整，参保职工跨统筹地区转入的医保个人账户金额，在年末清算时予以结转使用。

个人账户的使用范围有哪些？

答：

⑴ 个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。个人账户往年结余既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。

⑵ 个人账户往年结余超过规定金额的，可以按自愿原则向社会保险经办机构提出申请，将规定结余金额用于符合规定的健身消费或购买商业健康保险。

⑶ 个人账户往年结余金额超过6000元以上的部分，自动直接结付在定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用。

长期居住在外地的退休人员个人账户怎样划转?

答：已办理长期居住外地医疗手续、养老金实行异地社会化发放且未申请异地就医结算登记和门诊特定项目的退休人员，经社会保险经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，于每年4月一次性发放其个人账户当年预划金额和个人账户往年结余。

参总局保职工在个人账户用完后发生的门诊医疗费用怎么结付？

答：缴纳地方补充医疗保险费的用人单位参保职工发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，每一结算年度个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元后在3800元以内由地方补发票充医疗保险统筹基金按60%的比例结付，退休人员累计自负400元后在4500元以内由地方补充医疗保险统筹基金70%的比例结付。参保职工在基层医疗机构（包括定额乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等）就医的，在职职工地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至80%，退休人员地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至90%。参保人员在B级以上定点医药机构就医购药方能享受地方补充医疗保险待遇，符合条件自动享受，无需另外申请。

门诊特定项目包含哪些？

答：门诊特定项目包括：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重性精神病（精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等）、老年性白内障在门诊行国家税白内障超声乳化加人工晶体植入术、家庭病床、再生障碍性贫血以及血友病等。

参保职工门诊特定项目待遇是怎样的？

答：尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的药品及治疗费用与住院费用累计在40000元以内的部分按90%的比例结付；超过40000元至200000元以内的部分按95%的比例结付。参保职工在恶性国家肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

重性精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在3000元限额内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3800元限额内按90%的比例结付。

家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在4000元限额内按90%的比例结付。

再生障碍性贫税务血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

血友病使用专科药品的费用，在60000元限额内按90%的比例结付。

职工医保的住院起付标准是多少？

答: 住院起付标准按不同等级医院确定：市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员600元；县（区）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员400元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工300元，退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次以上住院的起付标准统一为100元。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。

参保人员长期住院，医保如何结算？

答：连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

参平台保职工住院费用基本医疗保险统筹基金如何结付？

答：参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中40000元以内的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；超过4000查询0元至200000元以内的部分，基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。

职工基本医疗保险的大额医疗费用社会共济基金什么时候使用？

答：参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过200000元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。

参保职工享受医疗保险退休待遇应符合哪些条件？

答：参保职工享受医疗保险退休待遇，应当同时符合下列条件：

（一）按月领取基本养老金或者退休金；

（二）职工基本医疗保险最低缴费年限：男性满25年、女性满20年；

（三）在本市行政区域医疗保险实际缴费年限应当满10年，经县级以上党委组织部门或社会保险行政部门批准调动至苏州市的人员、按照国家安置政策规定由苏州市接收并安置的转业军官、符合规定的高层次人才以及市人民政府确定的其他人员除外。

符合前款规定的人员，自社会保险经办机构办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续后次月起，享受职工基本医疗保险退休待遇。不符合享受职工基本医疗保险退休待遇的，终止职工基本医疗保险关系。

缴费年限不符合规定的退休人员如何补缴？

答：缴费年限不符合规定的人员在办理退休手续时，按规定一次性补足，补缴金额为规定基数的6%乘以不足缴费年限。补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金。

参保职工从何时起享受医保待遇？

答：用人单位和参保职工当月按时足额缴纳医疗保险费的，次总局月起享受职工基本医疗保险待遇；中断缴纳或未按时足额缴纳医疗保险费的，次月起冻结个人账户，并依法暂停其职工基本医疗保险待遇。

苏州市城乡居民基本医疗保险参保范围是什么？

答：下列人员可以参加本市城乡居民基本医疗保险：

（一）男性年满60周岁、女性年满50周岁，未享受职工基本医疗保险待遇和异地退定额休金（或养老保险金）待遇的本市户籍居民（以下简称老年居民）。

（二）养老年龄段被征地农民和劳动年龄段被征地农民中的大龄人员。

（三）在劳动年龄范围内未参加职工基本医疗保险的本市户籍失业人员（以下简称失业人员）。

（四）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童。其中非本市户籍人员的子女首次参加城乡居民基本医疗保险的，应当符合市人民政府相关规定。

（五）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，在外地学校就读的中小学生。

1. 在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职增值税校的大专段学生，以及在外地大学就读的本市户籍人员子女（以下简称大学生）。
2. 符合规定的其他人员。

35、城乡居民基本医疗保险基金如何构成？

答：城乡居民基本医疗保险基金由个人缴费、财政补助、集体资助等组成。城乡居民基本医疗保险基金筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方承受能力合理确定。

参加城乡居民基本医疗保查验险期间中断缴费怎样续保？

答：非就业居民按规定参加城乡居民基本医疗保险后，应当连续不间断缴费。中断缴费的，再次续保时应当补缴应保未保期间的医疗保险费。

非就业居民医保的门诊待遇是怎样的？

答:非就业居民于结算年度内在以下定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在1000元限额以内由城乡居民基本医疗保险基金按照以下比例补助：

（一）签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院为60%；

（二）非签约的社区卫生服务机构、乡镇等基层医院为40%；

（三）县（区）级医院、专科医院为40%；

（四）市国税级以上医院为35%。

税务

学生少儿、大学生医保的门诊待遇是怎样的？

答:学生少儿、大学生结算年度内符合规定的门诊医疗费用在1000元限额以内由城乡居民基本医疗保险基金按60%的比例补助。

参保居民的门诊特定项目待遇是怎样的？

答:参保居民于结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按以下比例结付：

（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的医疗费用与住院费用累计在200000元以内的部分，按90%的比例结付。参保居民在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

（二）重性精神病使用治疗精神病药品的费用，在2000元限额以内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3800元限额以内按90%的比例结付。

（四）再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

（五）血友病使用专科药品的费用，在60000元限额内按90%的比例结付。

参保居民的住院待遇是怎样的？

答：参保居民结算年度内在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额200000元以内的部分，由城乡居民基本医疗保险基金按以下比例结付：非就业居民首次住院起付标准按退休人员标准执行，当年第二次以上住院的起付标准为100元；学生少儿、大学生住院起付标准为500元。超过起付标准，在40000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按75%的比例结付；超过40000元至100000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按80%的比例结付；超过100000元至200000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基苏州金按90%的比例结付。结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用超过200000元的部分，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

职工医保和居民医保的住院待遇有什么区别？

答：

（1）住院起付标准不同；

（2）结付比例不同；

（3）居民医保的住院待遇最高支付限额一个结算年度是200000元，职工医保无最高支付限额。

参保居民生育待遇是怎样的？

答：参保居民符合国家计划生育政策规定和法定生育条件的，城乡居民基本医疗保险基金按定额标准对其生育及产前检查费用予以补助。

在暂停享受医疗保险待遇期间，参保人员发生的医疗费用怎么承担？

答：在暂停享受医疗保险待遇期间，参保人员发生的医疗费用按下列方式承担：

（一）因参保人员未按时足额缴费等原增值税因造成暂停享受医疗保险待遇的，由参保人员自行承担；

（二）因用人单位未按时足额缴纳医疗保险费造成该单位职工暂停享受医疗保险待遇的，医疗费用中按规定可由医疗保险基金支付的费用由用人单位承担。

补缴医疗保险费的，补缴苏州对应期间的医疗费用医疗保险基金不予支付。

重复参保可以享受重复待遇吗？

答：参保人员在不同统筹地区或不同医疗保险险种间重复参保的，待遇不得重复享受。在本市同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇。

医疗保险关系终止后个人账户若有剩余怎么处理？

答: 医疗保险关系终止，其个人账户有实际结余金额的，按规定予以转移、提取或者继承；超支使用的，应当予以补足。

哪些情况可以零星报销？

答：因下列情形之一不能即时结算的，参保人员在垫付相关医疗费用后，可以持本人查询社会保障卡、病历记录、费用明细清单和结算单据到社会保险经办机构办理零星报销：

（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转往外地三级医院国家税或者国家重点专科所在医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由社会保险行政部门另行制定。

（二）因突发急、危、重病，就近在非定点医疗机构发生的医疗费用；外出发票期间因突发急、危、重病，就近在外地医疗机构发生的急诊和急救医疗费用。

（三）社会保险行政部门规定的其他情形。

参保人员发生的平台上述医查验疗费用，列入办理报销结付手续的年度累计。

零星报销有时间限制吗？

答：报销手续应当在医疗费用发生时的结算年国家度内办理，需要跨年度报销的，可延长至下一结算年度末，相关费用列入办理报销结付手续的年度累计。

骗取社会基本医疗保险待遇的行为具体有哪些？

答：公民、法人或者其他组织有下列以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会基本医疗保险待遇的行为之一的，依照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理：

（一）冒用他人社会保障卡就医购药的；

（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料的；

（三）与定点医药机构或者其他人员串通，以药易药、以药易物的；

（四）将本人身份证明和社会保障卡转借他人使用的；

（五）使用社会保障卡配取药品转手倒卖的；

（六）以合法形式掩盖非法目的的；

（七）有其他以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会基本医疗保险待遇的行为的。

骗取社会基本医疗保险基金支出的情形有哪些?

答：社会保险经办机构、定点医药机构等社会保险服务机构有下列以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会基本医疗保险基金支出的行为之一的，依照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处理：

（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的；

（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的；

（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的；

（四）非法获取和开具医疗保险专用处方的；

（五）出售假冒、伪劣、过期药品的；

（六）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的；

（七）重复收费、分解收费、多收国税医疗费用的；

（八）收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的；

（九）使用社会保障卡配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物的；

（十）进销存账物严重不符的；

（十一）以非法手段返利促销的；

（十二）转借医疗保险服务终端给非定点医药机构使用或者代非定点医药机构使用医疗保险基金进行结算的；

（十三）有其他以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会基本医疗保险基金支出的行为的。

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