富顺县板桥镇自贡市福阳房地产开发有限公司“3.16”一般高坠事故调查报告
2021年3月16日17时40分，由自贡市福阳房地产开发有限公司开发建设的富顺县板桥镇供销社三岔路地块棚户区改造工程发生一起一般高坠事故，造成一人死亡。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经县人民政府授权（富府函［2020］32号），3月17日，成立了由县应急管理局局长张宗艳任组长，应急局、公安局、工会、住建局、板桥镇人民政府等单位有关人员组成的富顺县板桥镇自贡市福阳房地产开发有限公司“3.16”一般高坠事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。同时，邀请富顺县人民检察院派员参加，聘请公安机关技术人员进行了现场勘察。
一、基本情况
（一）事故单位情况
1.自贡市福阳房地产开发有限公司（以下简称福阳公司），资质成立于2017年11月28日，是一家自然人投资或控股的有限责任公司，注册资本：捌佰万元，法定代表人：邱光良，地址：富顺县板桥镇交通路9号。
2.四川省龙辉建设集团有限公司（以下简称龙辉公司），成立于2012年7月9日，是一家自然人投资或控股的有限责任公司，注册资本：伍仟贰佰万元，法定代表人：郑卫东，地址：富顺县富世镇吉祥路153号3单元3号，具有建筑工程施工总承包贰级资质。
3.富顺嘉信建设监理有限公司（以下简称嘉信公司），成立于2002年06月05日，是一家自然人独资或控股的有限责任公司，注册资本：叁佰万元，法定代表人：牟戈，地址：富顺县建设局5楼，具有房屋建筑工程监理甲级资质。
（二）工程概况
板桥镇供销社三岔路地块棚户区改造工程是板桥镇人民政府招商引资项目，总投资约1800万元。2017年11月1日，富顺县富康房地产开发有限公司（原定由富康公司承接棚户区改造工程，后因富康公司涉及经济纠纷改为由福阳公司承接）与嘉信公司签订了《建设工程监理合同》，合同期止2019年5月30日；2017年12月11日，福阳公司与板桥镇人民政府签订了《招商工程施工引资协议书》； 2018年1月8日，福阳公司与龙辉公司签订了《建设工程劳务协作合同》，合同载明工程总建筑面积10800㎡，主体建筑地上16层加地下室1层，合同签订价款380万元，合同工期为240天。合同到期后龙辉公司未参与后续工程施工建设。
（三）工程建设情况
该工程采取“边施工、边办理手续”的形式于2017年11月开工建设，2018年10月，由于存在安全隐患以及土地、施工手续不齐，项目停工，停工时主体已修建至15层。
项目于2018年10月停工后未复工建设，2020年12月2日，县委、县府组织召开信访工作联席会议，会议同意板桥镇供工程施工销社三岔路地块棚户区改造工程在2021年元旦节前实现主体复工，确保元旦春节期间社会稳定；在符合相关政策要求的情况下，容缺办理相关手建筑工程续。
2020年12月21日，应板桥镇人民政府邀请，县住建局会同相关部门该工地进行安全隐患排查，并拟定了十八条整改四川意见要求立即整改；2020年12月22日，福阳公司根据富顺县信访工作联席会议《会议纪要》的要求，与张和龙签订协议，由张和龙组织整改并复工建设。
二建筑工程、事故经过和应急处置情况
2富顺021年3月16日17时40分左右，泥工谢泽和、小工高树平在6楼浇筑过道梁，但是混凝土有点干，高树平去6楼东南角水管处接水加到混凝土里，未从屋内过去，选择从6楼外架上铺设的模板硬防护层走过去，模板年久朽坏，突然断裂，高树平直接从硬防护断裂处跌落至负1楼有限公司，多处受伤，后经120抢救无效死亡。
事故发生后，福阳公司立即拨打110、120，并向板桥镇人民政府报告，板桥镇政府接报后向县应急局报告，县应急局局长张宗艳率领相关人员立即赶赴现场指导事故善后处置工作。次日凌晨3时，福阳公司与死者家属就赔偿问题达成一致，赔偿死者供养直承包系亲属抚恤金、丧葬费、一次性工亡补助等共计105万元。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
（一）伤亡情况：1人死亡
（二）直接经济损失:105万元。
四、事故原因及性质
（一）事故原因
1.直接原因
工人高树平前往6楼总东南角接水时，直接在外架硬防护模板上行走，模板朽坏，突然断裂，高树平从断裂处跌落至负一楼导致死亡。
2.间接原因
作业人员安全意识淡薄，思想麻痹大意，存在侥幸心理，自我保护意识不强，高树平作为内面作业人员，在未佩戴安全带的情况下违规在外架上行走。
福阳公司未严格落实安全生产主体责任。安全资质教育培训不够；隐患排查整改不到位，未及时发现并建筑更换朽坏的硬防护模板。
（二）事故性质
调查认定，富顺县板桥镇自贡市福阳房地产开发有限公司“3.16”一般高坠事故是一起生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）对责任单位的处理建议
自贡市福阳房地产开发有限公司未严格落实安全生产主体责任。不具有建筑施工资质，组织施工建设，是本事故中实际施工单位；安全教育培训不够；隐患排查整改不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，建议县应急管理局依据《中华人民共和国承包安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定予以处罚。
（二）对责任人员的处理建议
1. 高树平，安全意识标准淡薄，思想麻痹大意，存在侥幸心理，自我保护意识不强，高树平作为内面作业人员，在未佩戴安全带的情况下违规在外架上行走，导致总事故发生。对该事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予处理。
2.张和艮，现场施工负责人，现场安全管理不到位，对员工的安全培富顺训不到位，施工现场安全检查及隐患整改不到位，对该事故负重要管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款、第五十八条第二款的规定，建议县应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定予以处罚。
3.张和龙，施工负责人，现场安全管理不到位，对员工的安全培训不到位，督促施工现场安全检查及隐患整改不到位，对该事故负主要管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款、第五十八条第二款的规定，建议县应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定予以处罚。
4.刘登针，福阳公司板桥镇三岔路棚户区改造项目合伙人。未严格履行安全监管责任、安全教育培训不到位，督促隐患排查、整改不到位。对该事故负重要领导责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款、第五十八条第二款的规定，建议县应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定予以处罚。
5.邱光良，福阳公司法定代表人。未认真落实企业安全生产主体责任。对该事故负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定予以处罚。
六、整改措施建议
（一）切实落实企业主体责任
（二） 自贡市福阳房地产开发有限公司应认真吸标准取此次事故教训。1.加大对作业现场的安全隐患排查，发现隐患，立即整改消除；2.加强日常安全检查，发现作业人员违章操作，及时制止，予以纠正；3.加强对员工的安有限公司全培训教育，严格按照操作规程作业。
切实加大行业监管力度，落实部门监管职责
1. 板桥镇人民政府要认真吸取此次事故教训，切实落实属地监管职责，加大对棚户区改造项目的日常安全监管和指导工作。
2. 县住建局等相关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真吸取此次事故教训，加强对全县建设工程的监督管理和指导，督促企建筑业及时整改安全隐患。
（三）该项目所涉其他事四川项由所属行业主管部门负责调查处理。
富顺县板桥镇自贡市福阳房地产开发有限公司
“3.16”一般高坠事故调查组
2021年5月6日
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