《行政处罚法》第五十八条规定了四种需经法制审核的行政处罚决定：涉及重大公共利益的；直接关系当事人或者第三人重大权益，经过听证程序的；案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；法律、法规规定应当进行法制审核的其他情形。
医保部门规章，国家医保局4号令《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第三十七条则将此细化为五种情形：责令追回医保基金或者罚款数额较大的；责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；涉及重大公共利益的；法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。
可以看出，4号令规定的这五种情形，后三种没有量化标准，办案机关可根据案件具体情况决定，但第一种以罚款数额为标准的，是需要一个具体量化标准的。
《山西省医疗保障和局重大行政执法决定法制审核目录清单》给出了这个标准：对公民处以3000元以上的罚款，对法人或其它组织处以1万元以上罚款：没收违法所得或者没收非法财物价值相当于上述规定数额的。
另外，在4号令出台前，《国家医疗保障局关于印发《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》的通知》（医保发〔2020〕32号）还曾规定了两种需经法制审核的有明确标准的情形：申请人民法院强制执行行政执法决定的和涉嫌犯罪需要移交司法机关的。
综上，医保执法人员必须知晓的，有具体的量化标准的法制审核案件有五种：一是对公民处以3000元以上、单位处以1万元以上罚没的。二是解除医保服务协议的。三是经过听证程序的（按4号令的意思，解除协议均需听证）。四是申请人民法院强制执行的。五是移交司法机关的。
按说《行政处罚法》仅授权法律法规规定法制审核的情形。但对执法机关和执法人员而言，不论从保护当事人角度出发，还是出于防范诉讼风险，对部门规章及规范性文件的规定，都一并遵照执行为妙。
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